让人头疼的肺癌脑转移【上】

我国每年新发肺癌病例有60多万，其中超过一半以上发现的时候就是晚期，这个时候就不能做手术切除肺癌病灶了。

在晚期非小细胞肺癌的患者中，目前大概有80%左右的肺癌患者有可知的肿瘤驱动基因，并且80%的驱动基因可以使用相应的靶向药物。比如肺癌EGFR敏感突变可以使用易瑞沙、特罗凯等药物。

而今天我们文章的主角是一个“坏蛋”： 肺癌脑转移。 具体一点来说，是驱动基因阳性的肺癌脑转移。

肺癌脑转移发生率是比较高的，驱动基因阳性的肺癌患者这个数据会更高！一般初次诊断时能达到30%左右，在病程中甚至能达到50%。因为脑转移与患者的预后息息相关，肿瘤学家们也对它展开了很多研究。

肺癌脑转移为何如此猖狂？

脑转移瘤是从原发灶肿瘤转移到大脑的位置引起的。几乎占到脑转移瘤的半壁江山，本来肺癌发病率就排第一位，这脑转移发生率也不甘落后。它们为何如此猖狂？

由于脑血管与供应大脑的椎动脉、颈动脉丛之间，有大量的血管处于吻合状态，来自肺部的癌细胞可以不经过肺毛细血管网的过滤作用，直接通过上面提到的吻合血管转移到大脑的位置。

这就好比开通了快捷通道，肺癌脑转移发生的机会因此比其他的癌种要大一些。

还有一点不能忘记，那就是血脑屏障，你可以简单理解为它是一个栅栏，把脑组织和血液“分隔”开。

这本身是保护脑组织免受血液中有害物质的伤害，是对人体有益的。但正是这个屏障，让很多药物只能“望屏兴叹”，无法在脑组织达到足够的血药浓度，治疗效果自然得不到保障。

传统的化疗用于肺癌脑转移的治疗，虽然也有一定的效果，但远不能满足临床需要。放疗成了肺癌脑转移治疗的基本策略。

在这个靶向药物大放异彩的时代，各种TKI药物在疗效上，比传统化疗要好得多。

那么问题来了，如何在放疗与靶向药物之间进行选择呢？究竟哪个作为首选方案，哪个作为序惯治疗方案？

靶向药VS放疗

美国知名肿瘤专科医院斯隆医院做了一项相关研究，对比了靶向药物厄洛替尼和放疗对EFGR突变肺腺癌的疗效。

该研究分成3个组进行对照，即厄洛替尼VS全脑放疗（WBRT）VS立体定向放疗（SRS）。

这里有一个比较关键的部分，就是对于存在寡转移灶患者人数的比较来看，SRS组人数是最高的，WBRT组次之，厄洛替尼组最低。寡转移就是对于一个患者的脑转移灶数量不超过3个，如果大于3个，就是多发脑转移。

从下图可以看出，SRS组的生存曲线最好，也就是说，对于脑转移灶比较少（寡转移）的患者，经过立体定向放疗后的生存获益最好。而对于脑转移灶比较多（多发脑转移）的患者，厄洛替尼组和WBRT组的生存曲线没有分开，说明两种方案的治疗效果差不多。

放疗地位江山不保？

看到上面的图，您或许会想：厄洛替尼能达到和全脑放疗差不多的效果，那么如果使用更其它的靶向药物，结果会如何呢？

这就不得不提到著名的BRAIN研究：（NCT01724801）。

这是一个多中心的大规模随机对照试验，入组条件是EGFR突变非小细胞肺癌多发脑转移患者。该研究分了两组，一组接受TKI类药物（埃克替尼），另一组接受全脑放疗（WBRT）。

研究的主要评价标准是颅内无进展生存期，次要评价标准是颅外无进展生存期和总生存期。在长达16.5个月的中位随访时间里，埃克替尼组的颅内中位无进展生存期是10个月，明显优于全脑放疗组的4.8个月。

或许由于后续治疗的各种原因，两种治疗方案的总生存期（OS）曲线并没有分开，但TKI靶向药物组的效果并不劣于标准放疗。随着靶向药物的研究进一步深入，可能会有更多效果更好的靶向药物出现。

或许会有这样一天，对肺癌多发脑转移患者来说，靶向药物除了有更好的无进展生存期，还有着更长的总生存期，这么看来，全脑放疗的基石地位并非不可撼动。

让人头疼的肺癌脑转移上篇就讲到这里吧。可以看出，对于EGFR基因阳性的肺腺癌患者，脑转移灶比较少的话，立体定向放疗是最佳方案。

而多发脑转移的非小细胞腺癌患者，TKI类药物可收获更好的无进展生存期。在肺癌脑转移发生率居高不下的情况下，科学的进步，更好的药物和治疗方案的出现，推动着肺癌脑转移治疗指南朝着光明继续前进。

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文献来源：

Naamit K. Gerber，et al.,Erlotinib Versus Radiation Therapy for Brain Metastases in Patients With EGFR-Mutant Lung Adenocarcinoma,International Journal of RadiationOncology,Feb 13, 2014.

Jin-Ji Yang,et al.,Icotinib versus whole-brain irradiation in patients with EGFR-mutant non-small-cell lung cancer and multiple brain metastases (BRAIN): a multicentre, phase 3, open-label, parallel, randomised controlled trial,the lancet respiratory oncology,July 19, 2017.

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